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送信してください。 ファックス番号:Fax: USA 1-702-240-2666  専用回線までFAX をお願い申し上げます。

 印の箇所は、全てご記入をお願いします。

 ツアー内容:

 

ツアー名: ___________________________________________ 

  (例: グランドキャニオン飛行機ツアー7:30AM発、グランドサークル2泊3日など)

ツアー参加日: _______________

ツアー参加人数: 大人___  子供:___  幼児: ___

ラスベガスのホテル名: __________________________________

ラスベガス到着日:______________________

ラスベガス出発日:______________________

 お客様情報:

お名前: __________________________

住所: __________________________

電話番号: _________________________

現在連絡が取れる電話番号:______________________

メールアドレス: _____________________________

 上記以外のツアー参加者全員のお名前

_______________    _______________

_______________    _______________

_______________    _______________

_______________    _______________

_______________    _______________  

 クレジットカード情報:

カードの種類: ○を付けて下さい。   ビザ / マスター / アメックス / JCB

カード番号: _______________ 

有効期限(月/年) ___ / ___

カード名義人のお名前:_______________

 ツアーの確認書は、ファックスまたは電子メールのどちらでお送りした方がよろしいでしょうか?

 ○を付けてください。  Eメール  /  ファックス  番号:_______________

 E-mail:______________________________________________________________________________________

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個人情報が漏洩する可能性があります。

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